Aθήνα 9 Απριλίου 2001
Αρ. Πρωτ : A 11/31
Εγκύκλιος Αρ.: 43
Ιατρική περίθαλψη λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας.
Σχετ.: α) άρθρο 31 παρ. 3 του Α.Ν. 1846/51, β) εγκ. 124/85.
Με αφορμή προφορικά και γραπτά ερωτήματα Υποκ/των μας, σχετικά με τη δυνατότητα κάλυψης ασφ/νων μας, λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας, ανακεφαλαιώνουμε τις μέχρι τώρα οδηγίες μας και σας γνωρίζουμε τα εξής:
1. Συνεχιζόμενη θεραπεία
Σύμφωνα με τη διάταξη της παρ. 3 του άρθρου 31 του Α.Ν. 1846/51, η ιατρική περίθαλψη παρέχεται εφόσον διαρκεί η ασθένεια, έστω και εάν εν τω μεταξύ έπαψε το ασφαλισμένο πρόσωπο να πληροί τις προϋποθέσεις για την παροχή ιατρικής περίθαλψης.
Ειδικότερα, το Ίδρυμα χορηγεί ασφαλιστική ικανότητα, λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας και μέχρι αποθεραπείας της πάθησης, έστω και εάν ο δικαιούχος έπαψε να έχει τις προϋποθέσεις του άρθρου 31 παρ. 1 του ίδιου νόμου, (δηλαδή 50 ημέρες εργασίας τον προηγούμενο χρόνο ή βάσει 15μήνου, αφαιρουμένων στην περίπτωση αυτή των ημερών εργασίας που πραγματοποιήθηκαν στους τρεις τελευταίους μήνες του 15μήνου (σχετ. εγκ. 83/73), εφόσον διαπιστώνεται κατά την ιατρική κρίση η ανάγκη συνέχισης της θεραπείας για τη συγκεκριμένη πάθηση.
Η συνέχιση της παροχής λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας είναι δικαίωμα τόσο των άμεσα ασφαλισμένων και των συνταξιούχων όσο και των μελών οικογενείας τους.
2. Μέλη οικογένειας (Σχετ. εγκ. 124/85)
Ειδικότερα στα μέλη οικογένειας χορηγείται, εφόσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις χαρακτηρισμού τους ως μελών οικογενείας κατά τις διατάξεις του άρθρου 33 του Α.Ν. 1846/51.
π.χ. Παιδί ασφ/νου, που ο πατέρας δεν έχει τις προϋποθέσεις της παρ. 1 του άρθρου 31 του Α.Ν. 1846/51 (δηλ. 50 ημέρες εργασίας τον προηγούμενο χρόνο ή 15μηνο) και έχει ανάγκη να συνεχίσει την μέχρι τότε παρεχόμενη ιατρική περίθαλψη, μπορεί να του χορηγηθεί συνεχιζόμενη θεραπεία μέχρι να συμπληρώσει το 18° έτος της ηλικίας ή το 24° εφόσον είναι άνεργο ή για δύο χρόνια μετά τη λήξη των σπουδών του και όχι πέραν του 26ου εφόσον σπουδάζει.
Και αυτό, γιατί μετά το όριο της ηλικίας δεν υπάρχει ευχέρεια χαρακτηρισμού του παιδιού ως μέλους οικογενείας του ασφ/νου, εκτός εάν είναι ανίκανος για κάθε βιοποριστική εργασία οπότε και συνεχίζει να θεωρείται το παιδί μέλος οικογένειας.
Το ίδιο θα συμβεί και για τον αδελφό ή εγγονό καθώς ο νόμος δίνει την ευχέρεια χαρακτηρισμού των προσώπων αυτών ως μελών οικογένειας μέχρι να συμπληρώσουν το 18° έτος ηλικίας τους.
Βέβαια, εάν κατά τη συμπλήρωση του ορίου της ηλικίας (18°, 24°, 26°), έχει αρχίσει μία θεραπεία π.χ. νοσηλεία ασθενή από γρίπη ή εφαρμογή σειράς ενέσεων -που θα τελειώσει σε σύντομο χρονικό διάστημα - εξυπακούεται ότι, η θεραπεία αυτή δεν θα διακόπτεται αμέσως, αλλά θα εξακολουθεί μέχρι να τελειώσει, χωρίς όμως να καταλήγει στην καταστρατήγηση της σχετικής διάταξης του νόμου.
Κατ? εξαίρεση επί συνεχιζόμενης θεραπείας, λόγω της ενότητας της ασφ/κής περίπτωσης, μπορεί να συνεχίζεται η παροχή περίθαλψης και μετά θάνατον του αμέσου ασφ/νου μέχρι αποθεραπείας του ασθενή, εφόσον η εκδήλωση της ασθένειας είχε λάβει χώρα πριν τη λήξη της ασφ/κής σχέσης, σε χρόνο που ο ασθενής διατηρούσε την ασφ/κή ικανότητα κατά της ασθένειας (κωδ. εγκ. παροχών παρ. 4045).
3. Αρμόδια όργανα για τη χορήγηση ασφ/κής ικανότητας λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας.
Σε κάθε περίπτωση αρμόδιος είναι ο θεραπευτής γιατρός που θα ελέγξει για ποια πάθηση έχει χορηγηθεί ιατρική περίθαλψη στον ασφ/νο όταν είχε πλήρη ασφ/κή κάλυψη και για πόσες παθήσεις.
Στη σελίδα του βιβλιαρίου ασθενείας, με την ένδειξη "Συνεχιζόμενη θεραπεία" θα γράφονται τα στοιχεία του ασφ/νου, η πάθηση ή παθήσεις, το χρονικό διάστημα που κρίνεται αναγκαίο ανάλογα με την πάθηση για τη χορήγηση της συνεχιζόμενης θεραπείας και θα υπογράφει και ο Δ/ντής της Υγειονομικής Μονάδας.
Αυτές οι εγγραφές μπορούν ν? αντικατασταθούν και με ειδική σφραγίδα στη συγκεκριμένη σελίδα.
Σε κάθε Μονάδα θα κρατείται Αρχείο περιπτώσεων (βιβλίο ή ατομικές καρτέλες), όπου θα καταχωρούνται τα στοιχεία του ασφ/νου:
1) Αύξων αριθμός έγκρισης της συνεχιζόμενης θεραπείας.
2) Ονοματεπώνυμο ασφ/νου
3) Αριθμός Μητρώου
4) Διεύθυνση κατοικίας
5) Πάθηση ή παθήσεις για την οποία δόθηκε συνεχιζόμενη θεραπεία
6) Ονοματεπώνυμο γιατρού & ειδικότητα
7) Ημερομηνία έναρξης θεραπείας
8) Πιθανή ημέρα αποθεραπείας
9) Παρατηρήσεις ( π.χ. παρατάσεις αιτιολογημένες).
4. Χρονική άδεια
Η χρονική διάρκεια που χορηγείται η ασφαλιστική κάλυψη λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας είναι ανάλογα με τις παθήσεις: χορηγείται για ένα μήνα, εξάμηνο ή ένα χρόνο (1), φθάνει μέχρι αποθεραπείας και για μερικές παθήσεις εφ?όρου ζωής.
Δεν θα πρέπει όμως, να χορηγείται για μεγαλύτερο διάστημα του ενός έτους κάθε φορά, ώστε να είναι δυνατή η παρακολούθηση της εξέλιξης της υγείας του ασθενή.
Η διάρκεια του διαστήματος που παρεμβάλεται από το τέλος της ισχύος της ασφ/κής ικανότητας μέχρι να ζητήσει ο ασφ/νος την κάλυψή του λόγω συνεχιζόμενης θεραπείας πρέπει να είναι ευλόγως μικρό ώστε να θεωρηθεί σαν ενιαία ασφαλιστική περίπτωση. Έχει γίνει δεκτό δε, το χρονικό διάστημα του ενός και μισού έτους (1,5).
5. Γενικά
Η συνεχιζόμενη θεραπεία καλύπτει παροχές σε είδος, ενώ εκτός από την ιατροφαρμακευτική και νοσοκομειακή περίθαλψη μπορεί να καλύψει και τις εξής περιπτώσεις:
α) συνέχιση νοσηλείας στο εξωτερικό.
β) είσπραξη βοηθήματος τοκετού (συνεχιζόμενη θεραπεία στις εγκύους).
γ) κάλυψη δαπάνης εξόδων μετακίνησης.
δ) κάλυψη δαπάνης λουτροθεραπείας.
και μιας εκ των παροχών σε χρήμα των εξόδων κηδείας και συγκεκριμένα το Ίδρυμα καταβάλλει στα αναφερόμενα πρόσωπα του άρθρου 32 παρ. 2 του Α.Ν. 1846/51, τα έξοδα κηδείας ασφ/νου ή συντ/χου, του θανόντα κατά τη διάρκεια της συνεχιζόμενης περίθαλψής του σύμφωνα με το άρθρο 31 παρ. 3, εφόσον ο θανών πληρούσε τις χρονικές προϋποθέσεις του άρθρου 35 εδαφ. β? (100 ημέρες εργασίας) κατά την ημέρα της αναγγελίας της ασθενείας του, συνεπεία της οποίας επήλθε ο θάνατός του.
Επισημαίνεται ότι, συνεχιζόμενη θεραπεία χορηγείται για μία ή περισσότερες παθήσεις.
Δεν χορηγείται όμως συνεχιζόμενη θεραπεία για μία πάθηση που παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια χορήγησης ήδη συνεχιζόμενης θεραπείας για κάποια πάθηση.
π.χ. Ασφ/νη έχει πλήρη ασφ/κή κάλυψη μέχρι το 1999 και της είχε παρασχεθεί περίθαλψη για ψυχωτική συνδρομή. Παρουσιάστηκε με υποτροπή της πάθησης αυτής τον Ιανουάριο του 2001, για την οποία πάθηση ζήτησε περίθαλψη. Παράλληλα τον Μάιο του 2001, της παρουσιάστηκε Cα εντέρου. Σ? αυτή την περίπτωση δεν είναι δυνατή η παροχή περίθαλψης για την νέα πάθηση (Cα εντέρου).
Τέλος, επισημαίνουμε ότι, εκτός από τα αρμόδια υγειονομικά όργανα, έλεγχος της χορήγησης συνεχιζόμενης θεραπείας θα πρέπει να γίνεται και από τα Τμήματα Μητρώου, καθώς και από τα Τμήματα Παροχών Ασθενείας.
Παρακαλούμε να ενημερωθούν με υπογραφή όλοι οι θεράποντες γιατροί των Υγειονομικών Μονάδων, καθώς και οι υπάλληλοι των Τμημάτων Μητρώου και Παροχών Ασθενείας των Υποκ/των του Ιδρύματος.
